«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ КОМПЛЕКСНОГО ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА»

Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата (НОДА) представляют собой неоднородную по составу категорию детей с  ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ).  В нее объединены дети, имеющие широкую вариативность особенностей психофизического развития со значительным разбросом в степени выраженности проявлений дизонтогенеза. У всех детей в клинической картине заболевания определяются  двигательные расстройства разной этиологии и разной степени выраженности, которые сочетаются с нарушениями психики и речи.

Большинство детей с НОДА —  это дети с церебральным параличом и схожими заболеваниями. Можно выделить следующие  особенности психофизического развития детей с двигательной патологией:

Нарушения движения: нарушение мышечного тонуса, тугоподвижность суставов, контрактуры и костные деформации; преимущественно поражены верхние и нижние конечности, страдает мелкая моторика, мышцы артикуляционного аппарата и мышцы-глазодвигатели; нарушения равновесия и координации. Тяжесть может быть разной.

Нарушения речевого развития:  дизартрия, речевое недоразвитие и  другие речевые нарушения.

Сопутствующие нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, ограничение полей зрения, нистагм, ЧАЗН.

Сопутствующие нарушения слуха: нейросенсорная тугоухость разной степени выраженности.

Сопутствующие хронические заболевания: соматические патологии, неврологические синдромы, в т.ч. эпилептический синдром, астенический синдром.

Трудности при осуществлении самообслуживания (прием пищи, одевание и раздевание, гигиенические процедуры).

Комплексное диагностическое обследование ребенка с нарушениями опорно-двигательного аппарата должно проводиться на основе междисциплинарного подхода с участием нескольких специалистов (педагог-психолог, учитель-логопед, учитель-дефектолог, специалист по социально-бытовой адаптации или социальный педагог / воспитатель).  Для решения задач исследования также необходимо привлечение родителей и учителей, непосредственно работающих с ребенком.

В процессе диагностики необходимо оценить все основные линии психофизического развития: двигательное развитие, самообслуживание, речевое развитие, развитие когнитивной сферы (особенности внимания, памяти, мыслительных операций), эмоционально-личностные особенности.

Непосредственная диагностическая работа с ребенком должна проводиться в удобном для него положении, максимально устраняющем влияние патологических рефлексов на мышцы конечностей, туловища, глаз, при необходимости следует использовать специальное оборудование и средства дополнительной коммуникации.

При работе с детьми с тяжелыми двигательными нарушениями принципиально важное значение имеет правильное позиционирование ребенка. Так как многие дети с НОДА  не могут самостоятельно удерживать положения сидя или сидят неправильно и неудобно (сидят с круглой спиной либо постоянно сползают вперед, не могут удерживать равновесие), необходимо с помощью специального ортопедического кресла и индивидуального подбора фиксирующих и удерживающих приспособлений обеспечить максимально комфортное положение ребенка в пространстве и полноценную возможность осуществления движений для выполнения диагностических заданий.  Нужно помочь занять ребенку такое положение, при котором наименее выражено влияние патологических рефлексов и есть адекватная  постуральная поддержка.

При обследовании детей с грубыми нарушениями манипулятивной функции рук и мелкой моторики специалист может сам действовать с тестовым материалом, а ребенок дает ответ устно, указательным жестом или кивком.

Проводя обследование ребенка с выраженными проявлениями дизартрии и неразборчивой речью, необходимо его насытить заданиями невербального характера. Если ребенок умеет читать, можно  подготовить карточки для выбора правильного ответа.

Чтобы определиться с выбором диагностических  методик для конкретного ребенка , специалист должен учесть следующие факторы:

• разборчивость речи (насколько она понятна для окружающих),
• возможность устойчивого зрительного контакта,
• нарушения манипулятивной функции рук и мелкой моторики,
• адекватность используемых методик возрасту и степени тяжести нарушений развития ребенка;
• успешность выполнения заданий не должна зависеть от социального окружения и образа жизни ребенка;
• инструкции к методикам должны быть простыми, короткими и достаточно понятными  для детей с НОДА.

Необходимо помнить, что у детей с НОДА часто отмечается церебрастенический синдром.  В младшем школьном возрасте   рекомендуемая длительность одной диагностической сессии  —  от 20-30  до 60 мин.

Наибольшие  сложности представляет собой обследование ребенка с тяжелыми  двигательными  нарушениями, не имеющего разборчивой речи. Специальных  диагностических  методик для них  не разработано,  а стандартные  методики не могут применяться в полной мере из-за трудностей моторной реализации  и ограниченной коммуникации. Тем не менее они могут применяться в процессе комплексного обследования, но с некоторыми ограничениями. Необходимо помнить, что в некоторых случаях (например, методика «почтовый ящик») в первую очередь необходимо оценивать не столько конечный результат или количественные характеристики выполнения, а качественные характеристики (способ выполнения: хаотичные силовые пробы, перебор вариантов или зрительное соотнесение). В некоторых случаях целесообразно  адаптировать стимульный материал. Для безречевых детей с тяжелыми ограничениями мелкой моторики можно модифицировать некоторые методики.  Например, Цветные прогрессивные матрицы Дж. Равена, или «Исключение предметов» (4-ый лишний). Стимульный материал должен иметь увеличенный размер, его нужно распечатывать на отдельных листах А4, и ребенок может любым доступным  ему способом указывать на правильный ответ. Отсутствие валидизированных данных о нормативах выполнения таких модификаций не позволяют проводить количественный анализ результатов, но полученные результаты могут быть использованы для качественной характеристики мыслительных операций, доступных ребенку с тяжелыми двигательными нарушениями.

Простые приемы,  применение которых может помочь ребенку с тяжелыми двигательными нарушениями:

• зафиксировать лист бумаги на рабочей поверхности;
• обеспечить наклонную рабочую поверхность;
• использовать зажимы в книгах, если они используются при диагностике;
• для рисования целесообразно предложить ребенку самому выбрать его наиболее удобный инструмент (карандаш, ручка, фломастер);
• на этапе формирования графического навыка или на начальных этапах обучения письму целесообразно предложить ребенку мягкий карандаш, желательно толстый трехгранный, или карандаш со специальной насадкой;
• учет пространственных нарушений в структуре дизонтогенеза при НОДА;.
• при сильных гиперкинезах можно нерабочую руку фиксировать с помощью фиксатора кресла или с помощью специальных утяжелителей.

При проведении обследования в случае наличия объективных ограничений предусматривается возможность:

• использования вспомогательных технических средств и ассистивных технологий (планшеты и др.);
• замены речевой формы демонстрации результатов на показ и наоборот;
• снижения требований к объему и качеству речевых высказываний;
• исключения требований к качеству изображения геометрических фигур для школьников.

При обследовании ребенка с двигательными нарушениями в структуре ТМНР большинство существующих психодиагностических методик не могут быть использованы. Диагностика развития таких детей должна включать в себя оценку всех данных, которые можно получить  из наблюдения за ребенком, беседы с его родителями. Наиболее объективной в таких случаях остается оценка, опирающаяся на длительное наблюдение в сочетании с экспериментальными исследованиями отдельных психических функций и изучением темпа приобретения новых знаний и навыков.